Поиск

Блоги

Разное 2846
Новое в медицине 1499
Дети 1206
Женщины 1183
Заболевания 1028
Бизнес и медицина 685
Здоровое питание 543
Мужчины 480
Спорт и здоровье 441
Нетрадиционная медицина 399
Лечение за рубежом 376
Оборудование 239
Юмор 237
Новинки 200
Опасные продукты 180
Психология 80
Жалобы 12

Реклама

Популярные статьи

Чесотка. Лечение и профилактика...
Ектопічна вагітність великого термі...
Где купить и как выбрать школьную ф...
Попугай спас жизнь маленькой девочк...
Уйди, грибок, от наших ног!...
Новорожденный малыш, какой он?...
Симптомы опоясывающего лишая, лечен...
Красивые волосы и прически. Средств...
Излюбленные ресничные рецепты для р...
О чем говорит цвет мочи?...
Аденома простаты: поможет «зеленый ...
Климакс мужской. Признаки климакса....
Запор у грудного ребенка...
О пользе кисло-молочных продуктов...
Рецепты масок и настоек от купероза...

Популярное

Последние новости:

Британские грязнули
Йодированный хлеб не компенсирует дефицит йод...
Московское Управление Роспотребнадзора по Мос...
Министерство труда и социальной защиты населе...
Американским ученым впервые удалось установит...
Ожирение стоит за ростом заболеваемости раком...

Все новости

Разное →  Ектопічна вагітність великого терміну: труднощі діагностики і організаційні аспекти успішного лікування

рейтинг    0   


В.В. Камінський, А.А. Суханова, Л.І. Воробей, О.М. Борис, В.В. Коноплянко, М.Н. Шалько
Київський міський центр репродуктивної та перинатальної медицини
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ

Резюме. Наведені клінічні та організаційні аспекти ведення жінок з ектопічною вагітністю. Вивчені передумови виникнення позаматкової вагітності, розглянуті причини діагностичних помилок і визначені шляхи удосконалення діагностики вагітності. Наведений алгоритм заходів при наданні медичної допомоги жінкам у випадках ектопічної вагітності великого терміну.

Резюме. В статье рассматриваются клинические и организационные аспекты ведения женщин с ектопической беременностью. Изучены предпосылки для развития внематочной беременности, причины диагностических ошибок, обозначены пути усовершенствования диагностики беременности. Приведен алгоритм оказания медицинской помощи женщинам в случае эктопической беременности большого срока.



Вступ

   Питання етіології позаматкової вагітності (ПВ) в останні роки викликають значний науковий та практичний резонанс в усьому світі, оскільки частота виникнення ектопічної вагітності не має тенденції до зниження і в економічно розвинутих країнах складає в середньому 12–14 на 1000 від загальної кількості вагітностей [1]. ПВ призводить до порушення репродуктивної функції, інвалідизації, залишається основною причиною смерті жінок в І триместрі вагітності і посідає друге місце серед усіх причин материнської смертності [2].

   Зростання кількості випадків ектопічної вагітності пов'язане зі збільшенням частоти впливу факторів, що сприяють розвитку даної патології: запальні захворювання придатків, аномалії і порушення скорочувальної властивості маткових труб внаслідок запальних процесів і реконструктивно!пластичних операцій, підвищена активність трофобласту, екстракорпоральне запліднення, ендокринні порушення. Гормональним впливом на перистальтику маткових труб пояснюється високий ризик виникнення ПВ після індукції овуляції, а також при неефективності посткоїтальної гормональної контрацепції.

   Ризик позаматкової вагітності з віком зростає і є найбільшим у жінок віком 35–44 років, що можна пояснити пригніченням перистальтики маткових труб. Позаматкова вагітність у 97,7–99% випадків розвивається в матковій трубі, в одному з її відділів: ампулярному, істмічному або інтерстиціальному [2]. До рідкісних форм ПВ відносяться: яєчникова, черевна, міжзв'язова вагітність, вагітність у рудиментарному розі матки, поєднання маткової і позаматкової вагітностей.

   У більшості випадків ПВ переривається на 4–6!му тижні після запліднення [3]. Вкрай рідко ПВ досягає термінів, коли з'являються її достовірні ознаки (визначення частин плода, серцевих тонів плода, його рухів та ін.). Особливо пізно (у 12–20 тижнів) може перериватися трубна вагітність в інтерстиціальній частині труби, що супроводжується масивною кровотечею і є причиною більшості летальних випадків при ПВ.

   Діагностика ПВ, що розвивається, і в теперішній час пов'язана із значними труднощами. Наявність класичної тріади симптомів (затримка менструації,біль у животі, кров'янисті виділення) відмічається тільки у половини жінок, а здебільшого — при перериванні вагітності.

    Труднощі діагностики і тяжкі наслідки цієї патології при несвоєчасно встановленому діагнозі спонукали авторів до ознайомлення медичної громади з клінічним випадком позаматкової вагітності великого терміну, що був зареєстрований у Київському міському центрі репродуктивної та перинатальної медицини (КМЦРПМ).

   Матеріал і методи дослідження Вагітна В., 35 років, потрапила до КМЦРПМ каретою швидкої допомоги з діагнозом: третя вагітність, термін — 20 тижнів. Вагітність позаматкова, яка розвивається, вірогідно, розташована у недорозвиненому розі матки?

   Недорозвиненій додатковій матці? Матковій трубі? Жінка направлена на госпіталізацію лікарем, до якого звернулася за власним бажанням для проведення ультразвукової діагностики (УЗД).

   Результати УЗД: плодовмістилище знаходиться поза межами матки в черевній порожнині ліворуч, розмірами 16.13.15 см, з чіткими рівними краями, обмежено рухливе; ознак спільних судин плаценти та оточуючих тканин не знайдено. Плід знаходиться в повздовжньому положенні, головному передлежанні, в задньому виді, в позиції ІІ; ЧСС — 144 уд./хв.

  Результати досліджень та їх обговорення.

    Під час огляду видимих ознак вад розвитку, хромосомних захворювань, ознак внутрішньоутробного інфікування плода не виявлено. Розміри плода відповідають 20-ти тижням вагітності. Кількість навколоплідної рідини помірна. Плацента розташована по задній та боковим стінкам плодовмістилища, «0» ступінь зрілості, товщина — до 14 мм. Матка розмірами 70 х 65 х 70 мм, відхилена ліворуч, має мережу значно розширених вен.

   Госпіталізація пацієнтки в КМЦРПМ узгоджена по телефону із заступником директора КМЦРПМ з медичної частини. Скарг при госпіталізації в стаціонар хвора не висувала.

   З анамнезу життя встановлено, що пацієнтка в дитинстві хворіла на червінку, гострі респіраторні захворювання (ГРЗ). У 1995 році перенесла хворобу Боткіна. Оперативних втручань не було. Венеричні захворювання заперечує. Сенсибілізована до антибіотиків тетрациклінового ряду.

   Менструальна функція: менструації почалися у 15-річному віці, періодичність встановилася через 1,5 роки, тривають протягом 4!х діб з інтервалом у 28 днів, без значних крововтрат, безболісні. Коли були останні місячні пацієнтка не пам'ятає.

    Пацієнтка заміжня (чоловіку 35 років, здоровий), статеве життя почала у 19!річному віці. З гінекологічних захворювань відмічає хронічний аднексит, перенесла кріодеструкцію шийки матки у зв'язку з патологією шийки матки. Із контрацептивних засобів використовувала бар'єрний метод та посткоїтальну контрацепцію.

   Дана вагітність у жінки третя, 2 попередні вагітності закінчилися терміновими пологами з народженням здорових дітей. У ІІІ триместрі при народженні другої дитини під час пологів проводилася інструментальна ревізія стінок порожнини матки через дефект плацентарної тканини. В анамнезі абортів не було.

   Під час третьої вагітності УЗД проводилося у термінах 6 і 13 тижнів. Був встановлений діагноз прогресуючої маткової вагітності. Результати біохімічного скринінгу хромосомної патології плода, проведені в 13 тижнів, знаходилися
у межах норми.

   Загальний стан вагітної при надходженні в стаціонар задовільний. Температура тіла — 36,9°С. Нормостенічної тілобудови. В легенях — везикулярне дихання. Тони серця ритмічні. Пульс — 74 уд./хв, задовільних характеристик. Гемодинаміка стабільна. Артеріальний тиск (АТ) — 120/80 мм рт. ст. на обох руках. Живіт м'який, доступний пальпації, асиметричний за рахунок збільшення лівої половини, де визначається безболісне пухлиноподібне утворення, яке за розмірами відповідало 20!ти тижням вагітності (рис. 1).

   Результати проведеного УЗД фактично відповідали даним до госпіталізації: матка правильної шароподібної форми, розміри — 6,8.6,6.5,8 см. Думати про наявність рудиментарного рога матки не було підстав, оскільки контури матки рівні і чітко окреслені. Товщина ендометрія — 1,9 см. У лівій половині живота візуалізується плодовмістилище, нижній полюс якого, де знаходиться голівка плода, розташований вище матки. Плід живий, його розміри відповідають 20-ти тижням вагітності.

   Кількість навколоплідних вод помірна. Плацента розташована кільцевидно по задній і боковим стінкам плодовмістилища, «0» ступінь зрілості, товщина — 14 мм.

    Вагінальне дослідження проводилося в умовах розгорнутої операційної: зовнішні статеві органи розвинені правильно. Піхва, характерна для жінки, яка народжувала. Шийка матки циліндричної форми. Зовнішнє вічко закрите. Тіло матки чітко визначається при бімануальному дослідженні, збільшене до 6–7-ми тижнів вагітності, м'якої консистенції, безболісне.

   Придатки з обох сторін не збільшені, неболючі, об'ємних утворень в проекції не відмічається. Склепіння вільні. Виділення слизоподібні.

   Виставлений діагноз: вагітність 20 тижнів, черевна, з найбільш вірогідним прикріпленням плаценти до брижейки кишечника або селезінки.

   Про госпіталізацію вагітної В. були повідомлені директор КМЦРПМ, д!р мед. наук, проф. В.В. Камінський, доц. кафедри акушерства, гінекології та репродуктології НМАПО ім. П.Л. Шупика А.А. Суханова.

   Враховуючи відсутність ургентної ситуації, було прийнято рішення провести повне лабораторне обстеження пацієнтки. Для спостереження і надання (при необхідності) термінової медичної допомоги, а також з метою підготовки до оперативного втручання вагітна переведена у відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТА). Враховуючи загрозу масивної кровотечі, заготовлено достатню кількість свіжозамороженої плазми (СЗП) та еритроцитарної маси малих термінів зберігання.

   Оперативне втручання заплановано на ранок наступного дня, тобто 11.04.08 р. До складу операційної бригади запрошені хірург Київської міської клінічної лікарні (КМКЛ) № 8 П.І. Колесник, судинний хірург. Узгоджена готовність всіх спеціалістів щодо надання медичної допомоги при виникненні ургентної ситуації.

   Результати проведених лабораторних досліджень крові і сечі: показники у межах норми. Група крові — 0 (І),
резус — позитивний.

   Пацієнтка оглянута анестезіологом. Ступінь операційного ризику — ІІ б (ІІ ASA). Враховуючи тяжкий психоемоційний стан, призначена седативна терапія. 11.04.08 р. о 10:00 пацієнтка перед оперативним втручанням була оглянута низкою фахівців, які входили до складу консиліумі. При огляді звертала на себе увагу виражена варіабельність форми передньої черевної стінки при рухах плода.

   Дані вагінального дослідження: без змін.

    Результати УЗД: в черевній порожнині візуалізується один живий плід з кільцевидно розташованою плацентою, товщина плаценти — 14,7 мм. При компресії конвексним датчиком плід вільно переміщається в черевній порожнині. Матка візуалізується окремо, дещо зміщена ліворуч з децидуально трансформованим ендометрієм товщиною 18 мм. При доплерометрії в dесidua basalis відмічається посилений кровоплин. Фетометрія показала, що розміри плода пропорційні і відповідають 20!ти тижням вагітності. ЧСС плода — 144 уд./хв. Вільна рідина в черевній порожнині не візуалізується.

   Діагноз консиліуму: вагітність ІІІ, черевна, термін — 20 тижнів.

   Хвора підготовлена до операції.

   Визначений склад хірургічної бригади: доцент А.А. Суханова, хірург КМКЛ № 8 П.І. Колесник, заступник директора з медичної частини Л.І. Воробей, судинний хірург (при необхідності).

    Телефоном про клінічну ситуацію повідомлено головного хірурга Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення (ГУОЗ та МОЗ) О.А. Ткаченка, головного консультанта з питань акушерської реанімації Р.О. Ткаченка, надіслано доповідну в ГУОЗ та МОЗ.

    11.04.08 р. о 12:20 розпочата операція. Після проведення серединної лапаротомії встановлено, що в рані передлежить плодовмістилище (рис. 2, 3). Ревізія органів черевної порожнини показала, що плодовмістилищем є ампулярний відділ лівої маткової труби (рис. 4). Цілісність плодовмістилища не порушена (рис. 5). Його розміри — 18.17.15 см. Плодовмістилище має округлу форму з вираженим судинним малюнком на поверхні (рис. 6–8). Матка м'якої консистенції, збільшених розмірів, характерних для 6–7!ми тижнів вагітності. Права маткова труба нормальних розмірів і будови. Яєчники нормальної структури, не збільшені.




З урахуванням вищевикладеного, визначений об'єм операції: видалення лівої маткової труби з плодом і плодовмістилищем, що й було виконано під час оперативного втручання (рис. 9, 10).

   При ревізії органів черевної порожнини патології не виявлено. Операція закінчена 11.04.08 р. о 13:00. Загальна крововтрата склала 150 мл.

   Характеристика макропрепарату: при розрізі плодовмістилища вилилися забарвлені кров'ю навколоплідні води в кількості 600 мл (рис. 11). Плацента товщиною 1,5 см, розташована по всій окружності внутрішньої поверхні плодовмістилища, займає 2/3 його товщини (рис. 12–16). Плід чоловічої статі, без ознак життя, маса — 300 г, довжина — 21 см. Розміри плода пропорційні, при візуальному огляді патології не виявлено.

   Післяопераційний період перебігав без ускладнень. Хвора виписана на 7-му добу в задовільному стані під нагляд дільничногоакушера!гінеколога.

Результати морфологічного дослідження видаленого макропрепарату, проведеного в морфологічній лабораторії КМКЛ № 8 24.04.08 р. за № 8637–41, свідчили про вагітність в матковій трубі.

   Трубна вагітність великого терміну у пацієнтки В. Є унікальним випадком ектопічної вагітності. Враховуючи дані анамнезу, серед факторів ризику виникнення патології можна назвати вік пацієнтки (35 років), перенесені запальні процеси внутрішніх статевих органів, використання в якості контрацептивних засобів посткоїтальної гормональної контрацепції, що підтверджують дослідження інших авторів [1–3].

   Помилковий діагноз маткової вагітності, напевно, був пов'язаний із відсутністю динамічного спостереження за ростом матки за допомогою бімануального дослідження при повторному огляді в терміні 13!ти тижнів вагітності та недосконалого УЗД.
   
   Термінова госпіталізація пацієнтки після встановлення діагнозу була цілком обґрунтована.

   Здійснення організаційних заходів із надання медичної допомоги дозволило зберегти життя вагітної В. і її репродуктивну функцію.

Висновки

   Як вже зазначалося, вагітність великого терміну в ампулярному відділі маткової труби у пацієнтки В. Є унікальним випадком. Під час ведення таких пацієнток з позаматковою вагітністю необхідно проводити детальний збір анамнезу під час огляду і консультування таких жінок, а діагностика вагітності потребує використання як клінічного, так і ультразвукового дослідження.

   Організаційними передумовами сприятливого завершення клінічного випадку ектопічної вагітності великого терміну є:
• узгоджена госпіталізація із залучення служб швид! кої допомоги;
• огляд в умовах розгорнутої операційної;
• безперервне спостереження в умовах відділення з можливістю негайного надання медичної допомоги;
• визначення кола необхідних спеціалістів для надання термінової допомоги у випадках ургентної ситуації;
• здійснення заходів щодо заготівлі необхідної кількості СЗП і еритроцитарної маси;
• повідомлення і узгодженням алгоритму терапевтичних заходів з відповідальними особами в медичному закладі і системі ГУОЗ та МОЗ;
• визначення оптимального складу хірургічної бригади з урахуванням передбачуваного об'єму оперативного втручання, можливих ускладнень, оптимального часу, необхідного для проведення операції.

ЛІТЕРАТУРА

1. Гинекология / Василевская Л.Н., Грищенко В.И., Щербина Н.А. и др. — Ростов н/Д.: Феникс, 2004. — 576 с.
2. Запорожан В. М. Акушерство і гінекологія. — Одеса: Одес. держ. мед. ун!т, 2005. — Т 1. — 472 с.
3. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нор! мальной и осложненной беременности / Под ред. В.Е. Радзинского, А.П. Милованова. — М.: ООО «Мед. инфор. агентство», 2004. — 394 с.

Ключові слова: позаматкова вагітність, ультразвукова діагностика, організаційні заходи.
Ключевые слова: внематочная беременность, ультразвуковая диагностика, организационные мероприятия.
Key words: ectopic pregnancy, ultrasound diagnostics, fetal reservoir, organizational activities.



Источник: http://medexpert.org.ua/
29.05.2009 21:37
0
20473



Комментарии (0):

Чтобы добавить комментарий, нужно войти под своим логином или зарегистрироваться.